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醫療事故賠償行政調解申請書

2019年05月31日16:16        法幫網      法律咨詢     我要評論

 醫療事故賠償行政調解申請書

申請人:與患者關系:

法定代表人:職務:

地址:電話:

患者于年月日至年月日在醫院治療,經鑒定,定為醫療事故,責任程度。對醫療賠償問題,經雙方協商,愿通過行政調解解決,特向衛生局提出醫療事故賠償行政調解申請。

申請人簽字:

年月日

備注:此申請書由醫患雙方各填一份。

如有任何法律問題,可撥打免費法律咨詢熱線:4000 110 148

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